国务院办公厅关于成立健全职工根基医疗保险
门诊共济保险机制的领导定见
国办发〔2021〕14号
各省、自治区、直辖市人民当局，，，国务院各部委、各直属机构：：：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工根基医疗保险（以下简称职工医保）制度，，，更好解决职工医保参保人员门诊保险问题，，，切实减轻其医疗用度职守，，，依照党中央、国务院关于深入医疗保险制度鼎新工作部署，，，经国务院赞成，，，现就成立健全职工医保门诊共济保险机制提出如下定见。
一、总体要求
（一）领导思想。以习近平新时期中国特色社会主义思想为领导，，，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会心灵，，，既全力而为、又量力而行，，，对峙人人尽责、人人享有，，，美满制度、疏导预期，，，加快医疗保险重点领域和关键环节鼎新，，，将门诊用度纳入职工医保两全基金支付领域，，，鼎新职工医保小我账户，，，成立健全门诊共济保险机制，，，提高医；；鹗褂眯，，，逐步减轻参保人员医疗用度职守，，，实现制度越发平正更可持续。
（二）根基准则。对峙保险根基，，，尝试两全共济，，，切实守护参保人员权利。对峙安稳过渡，，，维持政策陆续性，，，确保鼎新前后待遇顺畅衔接。对峙协同联动，，，美满门诊保险机制和改进小我账户制度同步推动、逐步转换。对峙因地制宜，，，在整体设计基础上，，，激励处所从现实启程，，，积极索求加强职工医保门诊保险的有效蹊径。
二、重要措施
（三）加强门诊共济保险职能。成立美满职工医保通常门诊用度两全保险机制，，，在做好高血压、糖尿病等人民职守较重的门诊慢性病、特殊疾。ㄒ韵峦吵泼耪锫夭。┮搅票Ｏ展ぷ鞯幕∩，，，逐步将多发病、常见病的通常门诊用度纳入两全基金支付领域。通常门诊两全覆盖职工医保整个参保人员，，，政策领域内支付比例从50%起步，，，随着医；；鸾邮苣芰忧恐鸩教岣弑Ｏ账，，，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，，，科学测算起付尺度和最高支付限额，，，并做好与住院用度支付政策的衔接。同步美满城乡居民根基医疗保险门诊两全，，，并逐步提高保险水平。
凭据医；；鸾邮苣芰，，，逐步扩大由两全基金支付的门诊慢特病病种领域，，，将部门医治周期长、对健康侵害大、用度职守重的疾病门诊用度纳入共济保险，，，对部门适合在门诊发展、比住院更经济方便的特殊医治，，，可参照住院待遇进行治理。不休健全门诊共济保险机制，，，逐步由病种保险向用度保险过渡。将切合前提的定点零售药店提供的用药保险服务纳入门诊保险领域，，，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，，，充分阐扬定点零售药店便民、可及的作用。索求将切合前提的“互联网+”医疗服务纳入保险领域。
（四）改进小我账户计入法子。科学合理确定小我账户计入法子和计入水平，，，在职职工小我账户由小我缴纳的根基医疗保险费计入，，，计入尺度准则上节制在自己参保缴费基数的2%，，，单元缴纳的根基医疗保险费全数计入两全基金；；退休人员小我账户准则上由两全基金按定额划入，，，划入额度逐措施整到两全地域凭据本定见执行鼎新昔时根基养老金均匀水平的2%左右。小我账户的具体划入比例或尺度，，，由省级医保部门会同财政部门依照以上准则，，，领导两全地域结合本地现实钻研确定。调整两全基金和小我账户结构后，，，增长的两全基金重要用于门诊共济保险，，，提高参保人员门诊待遇。
（五）规范小我账户使用领域。小我账户重要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店产生的政策领域内自付用度？？Ｄ芄挥糜谥Ц恫伪Ｈ嗽弊约杭捌渑渑、父母、子女在定点医疗机构就医产生的由小我职守的医疗用度，，，以及在定点零售药店采办药品、医疗器械、医用耗材产生的由小我职守的用度。索求小我账户用于配偶、父母、子女参与城乡居民根基医疗保险等的小我缴费。小我账户不得用于公共卫生用度、体育健身或养生保健消费等不属于根基医疗保险保险领域的支出。健全美满小我账户使用治理法子，，，做好出入信息统计。
（六）加强监督治理。美满治理服务措施，，，创新制度运行机制，，，疏导医疗资源合理利用，，，确保医；；鸩槐湓诵，，，充分阐扬保险职能。严格执行医；；鹪に阒卫碇贫，，，加强基金稽核制度和内节制度建设。成立对小我账户全流程动态治理机制，，，加强对小我账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗用度的监管，，，端庄查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。成立医；；鸢踩揽鼗，，，严格进攻欺诳骗保行为，，，确；；鸢踩咝、合理使用。创新门诊就医服务治理法子，，，健全医疗服务监控、分析和查核系统，，，疏导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快全国统一的医疗保险信息平台建设，，，推动门诊用度异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务系统建设、美满家庭医生签约服务、规范持久处方治理等，，，疏导参保人员在基层就医首诊。结合美满门诊慢特病治理措施，，，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
（七）美满与门诊共济保险相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，，，积极索求将按人头付费与慢性病治理相结合；；对日间手术及切合前提的门诊特殊病种，，，奉行按病种或按疾病诊断有关分组付费；；对不宜打包付费的门诊用度，，，可按项目付费？？？蒲Ш侠砣范ㄒ奖Ｒ┢分Ц冻叨，，，疏导医疗机构和患者自动使用疗效确切、价值合理的药品。
三、组织执行
（八）加强组织辅导。成立健全职工医保门诊共济保险机制是深入医疗保险制度鼎新的重要内容，，，涉及宽大参保人员亲身利益，，，政策性和技术性强。各省级人民当局要高度器重，，，切实加强辅导，，，成立协调机制，，，抓好工作落实。国度医保局、财政部要会同有关部门加强对各地的工作领导，，，高低联动，，，形成合力。
（九）积极稳妥推动。各省级人民当局要依照本定见要求，，，两全铺排，，，科学决策，，，在2021年12月底前出台执行法子，，，领导各两全地域推动落实，，，可设置3年左右的过渡期，，，逐步实现鼎新指标。各两全地域要结合本地现实，，，进一步明确和细化政谋划定，，，妥善处置好鼎新前后的政策衔接，，，确保参保人员待遇安稳过渡，，，已经发展有关工作的要进一步规范政策尺度，，，尚未发展有关工作的要积极稳妥启动执行。
（十）正视宣传疏导。要创新宣传方式，，，丰硕宣传伎俩，，，宽泛发展宣传，，，正确解读政策。充分宣传成立健全职工医保门诊共济保险机制对减轻参保人员医疗用度负 、推进制度越发平正更可持续的重要作用，，，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意思。要成立舆情监测和措置机制，，，积极自动回应社会关切，，，营造优良舆论氛围。
国务院办公厅
2021年4月13日
（此件公开颁布）